05 de abril de 2012

Assistência Farmacêutica na Tuberculose

A Assistência Farmacêutica na Tuberculose e as políticas públicas de saúde.

Tratamento da Tuberculose e Medidas de Controle:

A Tuberculose (TB) é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch, um bacilo gram negativo descoberto por Robert Koch em 1882, e é transmitida pelo ar através de tosse ou espirro de portadores ativos da bactéria. A TB pulmonar é a forma mais frequente da doença, porém o bacilo pode infectar outros tecidos através da corrente sanguínea, como ossos, pele, articulações, intestinos, rins e até mesmo o Sistema Nervoso Central, causando a Tuberculose Meningoencefálica.

A estratégia de controle da Tuberculose é feita por programas governamentais, que consistem em diagnosticar e tratar os casos o mais rapidamente possível a fim de evitar a difusão da doença que se propaga rapidamente. O tratamento (quimioterápico) consiste na associação de fármacos, geralmente isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol durante dois meses e isoniazida e rifampicina durante mais quatro meses, totalizando 6 meses. A monoterapia, prescrições impróprias, falta de colaboração do paciente, normalmente por falta de assistência do médico ou do farmacêutico, pode levar ao surgimento de linhagens de M. tuberculosis resistentes a um ou mais fármacos ocorrendo recidivas da doença, contribuindo para aumentar a proporção de óbitos por TB, estando freqüentemente ligada a outras infecções. A presença de multiresistência reflete deficiências no controle da TB, dificultando o tratamento e a prevenção, causando sua difusão (ROSSETTI; VALIM; SILVA; RODRIGUES, 2002).

A quimioterapia foi destinada a ser a mais poderosa arma contra a TB, por ser a única capaz de interferir diretamente nos casos bacilíferos, reservatório principal de bacilos (termo definido por Canetti em 1959) A monoterapia, ou o uso de apenas um medicamento gera alta proporção de mutantes resistentes esclarecendo o fenômeno da resistência primária e adquirida e a necessidade da associação de fármacos, em qualquer esquema terapêutico para neutralizar os bacilos resistentes naturalmente, e o tempo longo de tratamento para a eliminação dos persistentes, evitando recidivas, levando o paciente à cura (DALCOMO; ANDRADE; PICON, 2007). O esquema de tratamento pode ser para Casos Novos: isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida; e para TBMR: Estreptomicina, Etambutol, Levofloxacino, Pirazinamida, Terizidona (6) Etambutol, Levofloxacina, Terizidona (12).

O indicador clínico de desenvolvimento de multiresistência é o contato prévio com os fármacos destinados ao tratamento da TB. A resistência secundária é um fenômeno biológico iatrogênico, decorrente da aplicação inadequada dos medicamentos para tratamento de curta duração principalmente os compostos pela associação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. Portanto a eficácia depende da aplicação desse esquema adequadamente. Uma das estratégias encontradas pelos médicos e farmacêuticos foi manipular e administrar os fármacos em uma só capsula facilitando o tratamento (DALCOMO; ANDRADE; PICON, 2007).

Já na resistência primária a característica da infecção são bacilos resistentes, naturalmente, seja por troca genética com outros bacilos ou por outro fator determinante. O diagnóstico deve ser feito o quanto antes para eficácia o tratamento, os exames podem ser de Baciloscopia, físico, radiografia do tórax ou testes intradérmicos com a tuberculina.
Evitar a resistência é a mais importante premissa para o tratamento da TB. A tuberculose é complexa, o tratamento é longo e a resistência diminui a eficácia dos esquemas convencionais, não podemos deixar de citar o alto custo dos fármacos e o sofrimento dos pacientes desencadeado pelas reações adversas dos medicamentos, excluindo o paciente do mercado de trabalho, o que dificulta a adesão ao tratamento. A faixa predominante (50%) dos casos de Tb está entre 20 a 40 anos (Ver tabela 2 em Anexos)  (DALCOMO; ANDRADE; PICON, 2007).

A Assistência Farmacêutica e sua importância na Tuberculose:

As unidades básicas de saúde são peças principais que constituem o sistema estatal de assistência à saúde no Brasil. A Assistência Farmacêutica reflete as representações dos profissionais farmacêuticos sobre o seu próprio processo de trabalho na unidade de saúde, onde o medicamento é o objeto de trabalho, e é marcada pela garantia da disponibilidade do medicamento. Além disso, envolve aspectos como dispensação do medicamento, a acessibilidade ao medicamento e farmacoterapia de qualidade à população, o uso racional de medicamentos e insumos farmacêuticos, atenção farmacêutica e farmacovigilância, garantindo assim a qualidade de vida da comunidade. Portanto, a Assistência Farmacêutica não inclui somente as atividades ligadas à compra e distribuição de medicamentos, é uma assistência completa que ultrapassa a gestão de estoques, um trabalho individualizado junto ao paciente, um envolvimento específico do farmacêutico com a farmacoterapia. Contudo de modo geral, o atual estágio da Assistência Farmacêutica no Brasil é inerte. A falta de um modelo “real” em conjunto com políticas educacionais que oriente e dissemine essa prática nos sistemas locais é um dos fatores que tem dificultado sua evolução. O modelo deve ser construído de forma sistêmica e suas tecnologias devem ser adequadas às necessidades do sistema e dos usuários (ARAÚJO; FREITAS, 2006).

O problema da tuberculose não é um simples somatório de tuberculosos existentes, mas sim, uma área social. Para que o paciente obtenha uma cura efetiva deve seguir a risca o esquema terapêutico já descrito anteriormente. Um dos problemas sérios na saúde pública e no tratamento da tuberculose é a adesão aos programas de tratamento até o fim, sem interrupção, a interrupção pode ocasionar uma recidiva da doença ou até mesmo uma resistência aos antibióticos administrados, para isso é necessário um programa que vise uma qualidade de vida adequada durante o tratamento e que amenizem as reações adversas incomodas que possam surgir fazendo com que o individuo abandone o mesmo (RUFFINO-NETTO, 2002). Deve ser ressaltada a importância de uma equipe multidisciplinar completa para o tratamento da Tuberculose, que pode contribuir para uma compreensão do paciente em relação à patogenia e a importância da adesão, incentivando o aumento dos índices de cura e a diminuição de recidivas pelo abandono (SOUZA; PEREIRA; MARINHO; BARRETO, 2009).

As metas do programa de Tuberculose só poderão ser cumpridas com a participação da Assistência Farmacêutica com garantia de acesso ao tratamento. Segundo Araújo e Freitas, a programação dos medicamentos tuberculostáticos é realizada pelo Departamento de Assistência Farmacêutica em parceria com técnicos do Programa Nacional de Controle da Tuberculose e Coordenações Estatais de Assistência Farmacêutica e Tuberculose. A programação é feita de acordo com o número de casos estimados, protocolo terapêutico padronizado, estoque, distribuição história (12 meses), entregas pendentes e utilização de um instrumento informatizado de programação de tuberculostáticos. Apesar de todas essas estratégias ainda ocorre falta de medicamento aos usuários. Além disso, ainda contamos com o agravamento da doença, abandono de tratamento, recidiva, conseqüente desenvolvimento de resistência aos fármacos, evoluindo para esquemas terapêuticos ainda mais complexos, dificultando a cura (ARAÚJO; FREITAS, 2006).

Para controle da transmissão seriam necessários implementações nas estratégias de tratamento, na melhor efetividade dos esquemas de curta duração associado à atenção farmacêutica e acompanhamento médico para evitar o abandono do tratamento evitando assim a emergência de formas resistentes. Seria estratégico melhorar a confiabilidade dos testes de sensibilidade, com rígido controle de qualidade, validação de novos métodos mais rápidos de diagnóstico, estudos com marcadores moleculares e imunológicos. Padronização de concentrações inibitórias mínimas individuais de fármacos para determinação de resistência, validação de marcadores clínicos de resistência com base na história terapêutica do paciente. Ainda seria interessante a validação dos testes de sensibilidade para os fármacos mais novos e monitoramento de concentrações inibitórias mínimas de cada um deles, visando sua eficácia e a descoberta de novos fármacos, contando com ensaios clínicos e pré-clínicos. Outro desafio seria a redução dos preços de mercado. Devem ser implementados para que se obtenham diagnósticos cada vez mais rápidos, estudos sobre custo/benefício, adesão ao tratamento, novas vacinas, pós-genoma, novos modelos explicativos da doença a fim de educar e conscientizar a população (DALCOMO; ANDRADE; PICON, 2007).

No artigo “Desempenho da atenção básica no controle da tuberculose”, os autores analisam o acesso ao tratamento para tuberculose em serviços de saúde vinculados ao Programa Saúde da Família e em ambulatório de referência. No artigo observamos alguns erros no programa de saúde, além da ausência da obrigatoriedade da assistência farmacêutica, que dificultam a adesão do paciente ao tratamento. Segundo eles: “Apesar de o município ter 85 equipes de PSF, o tratamento supervisionado foi incorporado por poucos. Embora o tratamento da tuberculose seja disponibilizado pelo serviço público de saúde, ainda representa um custo econômico para o paciente em função da necessidade de deslocamento até o serviço de saúde, bem como a perda do turno de trabalho para ser consultado.” São aspectos a serem considerados como um problema social que vão muito além de uma Política Pública de Saúde, podendo abranger todo um país, que precisa de mudanças que caminhem concomitantemente para a eficácia do Sistema Único de Saúde (FIGUEIREDO et al, 2009).

Hoje em dia o diálogo sobre esse tema é relativamente pequeno entre universidades e serviços de saúde pública, no passado este já foi bem maior. Caberia a universidade colaborar orientando e aprovando novos caminhos para solucionar o problema com novas técnicas diagnósticas, estudos epidemiológicos por exemplo. Cabe aos serviços públicos (Ministério e Secretarias de Saúde) apoiar as universidades com recursos financeiros para a realização dessas pesquisas. As universidades não preparam os profissionais adequadamente para este contato com o paciente, se restringindo a teorias. Uma das soluções para que essa Assistência seja efetiva seria associar, a residência como requisito, para exercer a função de Farmacêutico, essa função exige prática e muitos Farmacêuticos só entram em contato com a Assistência após estarem inseridos no mercado de trabalho. Outra solução poderia ser a da integralidade, uma das diretrizes do SUS, onde os profissionais atuam de forma multidisciplinar, onde um complementa o outro, assim melhorando a qualidade do sistema de saúde e a adesão dos pacientes ao tratamento. Podemos citar também que a qualidade de atendimento é essencial, pois o paciente após ter passado pela clínica médica, laboratórios, triagem já se encontra esgotado, pelo fato desses serviços serem extremamente demorados e exaustivos. Portanto, quando esse paciente chega à farmácia, já exausto, muitas vezes não está aberto a atenção que o farmacêutico tem a oferecer, não só no momento da dispensação, mas ao longo de todo o tratamento (RUFFINO-NETTO, 2002).

Discussão:

Devido a alta incidência da Tuberculose no Brasil e no mundo é imprescindível a promoção da prevenção da doença, com informações que cheguem até o paciente, assim como o uso correto dos esquemas de tratamento sem interrupção, por mais que os sintomas já estejam amenizados, evitando assim a recidiva da doença. Nesse aspecto, a importância da persistência no tratamento sem abandono é primordial para que haja cura efetiva, sem futuras recidivas, que causam impacto negativo no controle da doença e nas metas especificadas pelo Ministério da Saúde.

O maior desafio na luta contra a tuberculose, a fim de controlar esta patogenia, é a adesão do paciente ao tratamento, que só pode ser feito por meio de equipe multidisciplinar (médicos, farmacêuticos, entre outros) que preste assistência a esse paciente até o fim do tratamento. Nesse contexto a Assistência Farmacêutica é imprescindível tendo em vista seu papel de atenção e acompanhamento dos pacientes na comunidade. Porém faltam políticas públicas educacionais e comunicadoras que incentivem e exemplifiquem o exercício correto da Assistência Farmacêutica. Sem isso o controle da doença se torna difícil, tão bem a sua erradicação.

Existem avanços significativos como melhoria sensível do sistema de informações, melhoria nos indicadores de cura e diminuição gradativa de incidência e dos casos de abandono. Porém para alcançar a erradicação da Tuberculose, precisamos de um programa mais efetivo, com exemplos na prática, com inovação dos profissionais de saúde para que o Programa Nacional de Controle da Tuberculose alcance as metas preestabelecidas pelo Ministério da Saúde. Uma assistência efetiva seria uma alternativa eficaz para o controle e erradicação da doença da Tuberculose, assim como para outras doenças. Para isso é preciso maior incentivo, apesar dos já existentes, com informações pertinentes aos pacientes sobre a função do Farmacêutico na sociedade, muitas vezes desconhecida pela maior parte da população.

Conclusão:

Estudos sobre a resistência dos fármacos utilizados no tratamento da tuberculose, ensaios clínicos, vigilância epidemiológica, democratização do acesso ao tratamento, diagnóstico e assistência adequados, são essenciais para o controle e cura da tuberculose.

Este conjunto de atividades é imprescindível, dado que nas áreas geográficas longínquas não se consegue atingir as metas oficiais, e o êxito das metas é fundamental para a erradicação da doença.

A provisão medicamentosa por meio da assistência farmacêutica é uma das estratégias para o controle e monitoramento dos enfermos, evitando-se ou reduzindo a desistência, a recidiva e a resistência bacteriana à doença.

Por fim, a tuberculose ainda é assunto não é divulgado e debatido como deveria, portanto a oportunidade de comunicá-lo é sempre oportuna, para disseminar informações e conscientizar a população em sua totalidade, mediante a adoção de políticas públicas de Saúde.

Desta feita, a população por meio da assistência farmacêutica terá informações sobre a doença, caracterizando um ponto forte no combate e controle da tuberculose, na expectativa de uma melhoria do sistema de saúde no Brasil, e, consequentemente, da saúde e vida da população enferma.

Referências:

1. ARAÚJO, A.L.A.; FREITAS, O. Concepções do profissional farmacêutico sobre a assistência farmacêutica na unidade básica de saúde: dificuldades e elementos para a mudança. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas. v.42 São Paulo, SP. 2006.
2. BRAGA, J.U. Vigilância epidemiológica e o sistema de informação da tuberculose no Brasil, 2001-2003. Revista de Saúde Pública. v. 41 Saõ Paulo, SP. 2007.
3. DALCOMO, M.P.; ANDRADE, M.K.N.; PICON, P.D. Tuberculose multirresistente no Brasil: histórico e medidas de controle. Revista de Saúde Pública. v.41 São Paulo, SP.
4. FIGUEIREDO, T.M.R.M.; VILLA, T.C.S.; SCATENA, L.M.; GONZALES, R.I.C.; RUFFINO-NETTO, A.; NOGUEIRA, J.A.; OLIVEIRA, A.R.; ALMEIDA, S.A. Desempenho da atenção básica no controle da tuberculose. Rev. Saúde Pública. v.43 n.5 São Paulo, SP. 2009.
5. GONÇALVES, M.J.F.; PENNA, M.L.F. Morbidade por tuberculose e desempenho do programa de controle em municípios brasileiros, 2001-2003. Revista de Saúde Pública. v.47 São Paulo, SP. 2007.
6. O.M.S. Organização Pan Americana de Saúde. Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
7. ROSSETTI, M.L.R.; VALIM, A.R.M.; SILVA, M.S.N.; RODRIGUES, V.S. Tuberculose resistente: revisão molecular. Revista de Saúde Pública. v.36 n.4 São Paulo, SP. 2002.
8. RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v.35 n.1 Uberaba, MG. 2002.
9. SOUZA, M.S.P.L.; PEREIRA, S.M.; MARINHO, J.M.; BARRETO, M.L. Características dos serviços de saúde associadas à adesão ao tratamento da tuberculose. Rev. Saúde Pública. v.43 n.6 São Paulo, SP. 2009.



AUTORA: 

Yasmin Salgado Mussel Ferreira dos Santos
Farmacêutica, formada pela Universidade Paulista. Email: yayafarmacia@gmail.com
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