10 de dezembro de 2012

Interações Medicamentosas em Idosos de um Centro Geriátrico

Avaliação de Interações Medicamentosas em Pacientes Idosos de um Centro Geriátrico de Joinville, Santa Catarina.

1. INTRODUÇÃO

Embora não haja uma definição precisa de “idoso” e se reconheça que pode haver grande diferença entre “idade cronológica” e “idade biológica”, o termo designa, nos países em desenvolvimento, os indivíduos com 60 anos ou mais (CIM, 2003). No Brasil, o aumento da expectativa de vida e a diminuição da taxa de natalidade fizeram com que crescesse o número de idoso, considera-se idoso, para efeitos da Lei nº 8.842, de 04 de janeiro de 1994, as pessoas maiores de sessenta anos de idade. A escolha dessa idade se deve às transformações biológicas típicas da terceira fase da vida e também porque nesse momento acontece a aposentadoria e o descompromisso com alguns papéis tradicionais da vida adulta (RIBEIRO et al, 2008). Se as instituições para idosos, conhecidas como asilos, se destinavam à velhice desvalida, hoje, na sociedade marcada pelo envelhecimento, passam a ter uma nova missão: cuidar de idosos necessitados de uma assistência multiprofissional, em face das perdas funcionais que tornaram problemática a vida a sós ou com a família. Com o crescimento dessa população idosa e dependente de cuidados especiais, as instituições destinadas a prestar assistência a essa população se tornam cada vez mais necessárias (PEREIRA et al, 2005).

O termo asilo é tradicionalmente empregado com o sentido de abrigo e recolhimento, usualmente mantidos pelo poder público ou grupos religiosos (BARTHOLO, 2003). De acordo com o Estatuto do Idoso, somente possui consentimento para funcionamento de instituições asilares àqueles que estão inscritos junto ao órgão competente da Vigilância Sanitária e aos conselhos de Idosos (BRASIL, 2003).

O uso racional de medicamentos pelos idosos é fundamental para evitar gastos excessivos com múltiplos medicamentos e prevenir internações desnecessárias, de modo a desonerar o sistema público de saúde bem como assegurar boa qualidade de vida a esses indivíduos (NOBREGA, 2005). No Brasil, o consumo de produtos farmacêuticos aumenta com a idade, os idosos chegam a representar 50% das pessoas que fazem uso de vários medicamentos ao mesmo tempo, sendo mais suscetíveis às reações adversas provocadas por eles, paciente idoso com múltiplas patologias, a tendência é levar o paciente a consumir mais medicamentos (MENESESI, 2010; AGUIAR et al, 2008; BURTON et al, 2005; ROZENFELD, 2003).

A polimedicação é definida como uso simultâneo, e de forma crônica, de fármacos diferentes pelo mesmo indivíduo. Não existe unanimidade em relação ao número mínimo de fármacos prescritos para considerar o indivíduo polimedicado, variando entre dois e cinco. Uma das classificações existentes para polimedicação divide em duas categorias: polimedicação menor, em que o tratamento simultâneo com dois a quatro fármacos e polimedicação maior, sendo o tratamento simultâneo com cinco ou mais fármacos (PATEL, 2003; VEEHOF et al, 2000; BARAT, 2000; BRETHERTON et al, 2003; FILLIT, et al, 1999; LINJAKUMPU, et al, 2002).

Os idosos, de acordo com a farmacocinética clínica, possuem uma série de alterações que interferem diretamente nos processos de absorção, distribuição, metabolização e eliminação dos medicamentos. Os efeitos tóxicos nesses pacientes podem ocorrer de maneira mais proeminente devido à diminuição das funções hepática e renal, assim como a menor quantidade de água no organismo observada nos idosos, fatores que influenciam os resultados e efeitos esperados dos medicamentos (MENESESI, 2010). Duas outras condições que freqüentemente se apresentam no idoso podem contribuir para uma distribuição irregular dos medicamentos: a) a concentração plasmática de albumina tende a ser menor, o que faz com que a ligação das drogas a essas proteínas também esteja reduzida, resultando maior fração livre da droga no plasma e maior volume de distribuição; b) a eliminação renal pode estar prejudicada, prolongando a meia-vida plasmática dos fármacos e aumentando a probabilidade de causar efeitos tóxicos (MENESESI, 2010; AGUIAR et al, 2008; BURTON et al, 2005; ROZENFELD, 2003).

Em qualquer idade, a família é considerada, socialmente e psicologicamente, a base e o hábitat de uma pessoa. Hoje em dia prevalece o modelo social de família nuclear, em que convivem em um mesmo lar pais e filhos, fato que leva um grande aumento do numero de idosos em instituições, proporcionando um afastamento do idoso com os filhos e netos, às vezes, ocorre a perda total entre o idoso e sua família (OLIVEIRA et al, 2006). Na literatura gerontológica, o termo formal é representado por cuidados profissionais e o informal, representado por relações de solidariedade e de reciprocidade. No caso de cuidador informal, o representante é um membro da família, como o cônjuge, parentes ou amigos; já o formal, pode ser uma rede de apoio da área de saúde, como casas de repouso ou clínicas geriátricas e, mais recentemente, a pessoa contratada pela família (NÉRI, 2006).
Os idosos caracterizaram a equipe multidisciplinar como um grupo que desenvolve ações dinâmicas e integradas, porém, a tônica do cuidado é dada pelo estabelecimento de relações afetivas entre o internado e a equipe que presta assistência (FERREIRA, 1999). A literatura reconhece a importância da equipe multiprofissional no cuidado à saúde dos idosos, pois a mesma pode influenciar positivamente na adaptação da doença e a efetivação da farmacoterapia, o acompanhamento farmacoterapêutico do paciente idoso é etapa fundamental para a promoção do uso correto dos medicamentos (TANAKA, 2003). A abordagem educativa possibilita a ação colaborativa entre os profissionais, o que proporciona maior efetividade na aplicação de medidas terapêuticas (LYRA JÚNIOR et al, 2006).

Em pacientes geriátricos, o uso de medicamentos leva com freqüência ao surgimento de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM) e exige estratégias de prevenção da morbimortalidade relacionada a esses produtos (CORRER et al, 2007). O número de medicamentos em uso e a idade dos pacientes são identificados como fatores que elevam significativamente o risco de sofrer um PRM. A ocorrência de reações adversas em idosos é estimada em 50,1 para cada 1000 pessoas por ano, das quais, 27,6% seriam evitáveis. Entre as causas principais que condicionam o surgimento de um PRM em idosos estão as falhas ocorridas durante os processos de prescrição ou monitorização da farmacoterapia (GURWITZ et al, 2003). É comum encontrar em suas prescrições dosagens e indicações inadequadas, interações medicamentosas, associações e redundância – uso de fármacos pertencentes a uma mesma classe terapêutica – e medicamentos sem valor terapêutico (MOSEGUI et al, 1999).

2. METODOLOGIA

Para o desenvolvimento da pesquisa, foi realizado um estudo transversal analítico, que buscou avaliar as interações medicamentosas presentes na terapêutica de idoso institucionalizados.

A pesquisa foi realizada no Centro Geriátrico Santa Paulina, situa-se na Rua Rio Grande do Sul, nº 894, no bairro Anita Garibaldi, na cidade de Joinville-SC. A instituição conta com presença de 01 médico, 01 fisioterapeuta, 01 enfermeira e 04 técnicos de enfermagem. Funciona em regime integral de internato, contando no momento do inicio da pesquisa com 21 pacientes, com uma média de idade de 80 anos.

Os dados foram obtidos por meio de pesquisa direta na base de dados da instituição, onde esses eram armazenados em planilhas eletrônicas separadas por paciente, contendo nome do paciente, medicamentos utilizados e suas respectivas dosagens e posologias. A idade dos pacientes foi obtida por meio de um formulário preenchido pela administração local. Os dados foram convertidos e armazenados em uma planilha eletrônica Microsoft Office Excel 2007, com proteção dos dados por meio de senha e acesso exclusivo dos pesquisadores.

Após obtenção, os dados foram analisados quanto a idade do paciente, medicação utilizada, dosagem e posologia, e também as possíveis interações medicamentosas existentes. As interações medicamentosas foram analisadas quanto o medicamento, a classe do medicamento, mecanismo de ação, tempo de meia-vida de eliminação (T ½) e tempo para atingir a concentração plasmática máxima (Cmáx) e classificada como graves, que possuem alta significância clínica e o risco supera o benefício; como moderadas, com significância clínica moderada, podendo ocorrer em situações especiais; e como leves, com mínima significância clínica, podendo existir, porém é necessário monitorar o pacientes. As bases de dados utilizadas na pesquisa foram livros Psicofarmácos: consulta rápida (CORDIOLI, 2000), Interações medicamentosas de Stockley: referência rápida (BAXTER, 2010), Interações medicamentosas (FONSECA, 2008), Farmacologia (RANG et al, 2004), As bases farmacológicas da terapêutica (GILMAN, 2005), e o site Drugs.com – Drug Information Database.

O banco de dados do Drugs.com se baseia em quatro agências de informações médicas Wolters Kluwer Health, American Society of Health-System Pharmacists, Cerner Multum e Thomson Reuters Micromedex, publicações da Faculdade de Medicina de Harvard, Dicionário Médico Stedman`s, FDA e indústrias farmacêuticas. O site declara não ser afiliado a nenhuma indústria farmacêutica.

Para ser considerada interação medicamentosa foram considerados dois momentos, o primeiro dizendo respeito a características físico-químicas e farmacocinéticas, e o segundo considerando ações farmacodinâmicas e clínicas dos medicamentos. Desse modo, considerou-se como potenciais interações aquelas teoricamente existentes desconsiderando dosagens e esquemas posológicos e as interações reais sendo aquelas onde existe a efetiva sobreposição de picos de concentração plasmática após análise de dosagens e posologias.

A presente pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE.

3. RESULTADOS E DISCUSÃO

Foram analisados 21 pacientes com idade média de 80 anos (DP ± 9,76), dos quais 14 eram mulheres. Destes, todos faziam uso de medicações, variando de 3 a 11 medicamentos, sendo a média de 5,76 medicamentos por paciente. Dos 21 pacientes, 8 foram classificados como polimedicação menor (2 a 4 medicamentos) e 13 classificados como polimedicação maior (5 ou mais medicamentos usados simultaneamente) (Gráfico 1).

Dois estudos realizados em Tubarão, Santa Catarina, também coletaram dados semelhantes. O estudo de Galato (2010), com 104 idosos, demonstrou uma média de 3,5 medicamentos por paciente, onde 20 foram considerados como não polimedicados (utilizavam até um medicamento), 54 como polimedicação menor e 30 como polimedicação maior. O estudo de Cascaes (2008), com 77 idosos, apresentou uma média de 4,1 medicamentos por paciente, com 10 considerados não polimedicados, 39 polimedicação menor e 28 polimedicação maior. Outro estudo, realizado por Suzuki (2009), em Marília, São Paulo, observou que dos 115 idosos, 19 eram não polimedicados, 43 utilizavam de 2 a 3 medicamentos, 32 utilizavam de 4 a 5 medicamentos, 15 utilizavam de 6 a 7 medicamentos e 6 utilizavam 8 ou mais medicamentos. Apesar da diferença de classificação, ainda podemos perceber uma maior incidência em pacientes que utilizam de 2 a 3 medicamentos.

Comparando os dados percebemos que os resultados obtidos apresentaram maior incidência de idosos com polimedicação maior em nosso estudo quando comparado com Galato (2010);  Suzuki (2008) e Cascaes (2009), podendo ser decorrente de uma especificidade cultural ou característica institucional.
 
De acordo com a análise dos registros de medicações da instituição, foram observados 146 potenciais interações, variando de 1 a 23 por paciente, com média de 6,95 (DP ± 7,05). Dessas interações, 124 foram classificadas como moderadas, 16 como leves e 6 como graves (Gráfico 2).

Um estudo, realizado por Mosegui et al, 1999, observou que das 634 idosas entrevistadas, 15,5% estão expostas às principais interações medicamentosas; 16,9% encontram-se expostas a pelo menos 2 tipos de interação simultaneamente e 11,2% a 3 ou mais tipos. Saenz Calvo e colaboradores (2010) realizaram, em Madri, estudo de medicamentos consumidos por idosos e relataram que a incidência de interações medicamentosas chegava a 67,5%. Segundo Correr e colaboradores (2007), em estudo realizado com 76 idosos, foram identificadas 69 interações medicamentosas potenciais em 38 pacientes (51,3%), sendo a maior parte delas (50,7%) classificadas como grau de significância 2 (severidade moderada).

Analisando outros artigos similares, observamos que a existência de interações medicamentosas é uma realidade mundial e que há uma prevalência maior em interações de gravidade moderada.

Através da determinação dos níveis plasmáticos dos fármacos, por meio da farmacocinética clínica, é possível estimar os parâmetros farmacocinéticos, os quais serão a base para o cálculo dos esquemas posológicos (BISSON, 2010). De acordo com a sobreposição de picos de concentração plasmática dos medicamentos, observou-se 78 interações reais, com média de 3,71 (DP ± 4,11) por paciente, variando de 0 a 15 por paciente.  Dessas interações, 67 foram classificadas como moderadas, 6 como leves e 5 como graves. (Gráfico 3). Os medicamentos responsáveis por essas interações são administrados de modo que ocorre sobreposição dos picos de concentração plasmática, potencializando a ocorrência dessas interações.

Segundo Sehn e colaboradores (2003), adequar os horários de administração é, também, uma forma de lidar com as interações medicamentosas potenciais. Propondo intervenções apenas no esquema posológico (horário de administração) dos medicamentos de cada paciente, considerando a máxima separação possível entre os picos de concentração plasmática nas principais interações medicamentosas, resultaria em uma redução de 43 interações, reduzindo a média de interações para 1,67 (DP ± 2,13) por paciente, variando de 0 a 8 interações. Dessas, 31 foram classificadas como moderadas, havendo redução de 36 interações; 2 como leves, com redução de 4 interações e 2 como graves, com redução de 3 interações (Gráfico 4).

As principais classes de medicamentos utilizadas pelos idoso são antipsicóticos (17%), medicamentos para problemas circulatórios (13%), anti-hipertensivos (9%) e diuréticos (9%). Dentre os medicamentos utilizados pelos pacientes, os que apresentam maior número de potenciais interações, responsáveis por 26 potenciais interações cada, são levomepromazina e risperidona, medicamentos de ação no sistema nervoso central, possuindo tempo de meia vida elevado, o que contribui para ter maior número de interação entre os outros medicamentos administrados (Gráfico 5).

Segundo estudo de Correr et al (2007), as interações mais frequentes observadas foram entre captopril e alimentos (22,8%), clorpromazina e biperideno (20%), carbamazepina e alimento (20%) e carbamazepina e haloperidol (11,4%). Outro resultado que chama atenção é o de Sehn e colaboradores (2003), onde dez fármacos, dos 81 prescritos, estariam envolvidos em 83% das interações medicamentosas potenciais.

Com base no estudo e nos artigos encontrados, é possível observar que poucos medicamentos são responsáveis por grande parte das interações medicamentosas. Uma sugestão para diminuir o número de interações medicamentosas por paciente é propor ao prescritor a troca dos medicamentos ou das classes medicamentosas que mais causam interações, porém como não foi possível termos acesso ao prontuário de cada paciente, a sugestão de troca de medicação dentro da mesma classe ou até troca de classes de medicamentos, só é possível após análise do diagnóstico e do histórico terapêutico do paciente.

4. CONCLUSÃO

Interações medicamentosas representam um problema que deve ser tratado com precaução e responsabilidade por médicos e farmacêuticos (CAHILL, 2002). Muitas dessas interações apresentam elevada significância clínica e devem ser absolutamente evitadas, principalmente em pacientes idosos que, de forma geral, são mais sensíveis aos efeitos terapêuticos e tóxicos dos medicamentos (CORRER et al, 2007).

A atuação do farmacêutico tem influências positivas na adesão ao tratamento e na minimização de erros quanto á administração dos medicamentos, já que esse profissional reafirma as orientações quanto ao uso suscitado pelos prescritores e avalia os aspectos farmacêuticos e farmacológicos que possam representar um dano em potencial para o idoso (ANDRADE, 2004).

Como especialista em medicamentos, o farmacêutico pode contribuir para melhorar a qualidade da prescrição fornecendo informações adequadas sobre medicamentos, tanto para os pacientes, como para os profissionais de saúde (MEINERS, 2001).

Correspondência:

Universidade da Região de Joinville, Rua Paulo Malschitzki, 10 - Campus Universitário - Zona Industrial, Caixa Postal 246, 89219-710 – Joinville, SC, Brasil.
luizwiese@gmail.com

Colaboradores:

K. A. Bobrowicz contribuiu para busca de embasamento científico, busca, análise e interpretação dos dados, elaboração do artigo.

V. B. Soares contribuiu para busca de embasamento científico, busca, análise e interpretação dos dados, elaboração do artigo.

L. P. L. Wiese contribuiu para busca de embasamento científico, busca, análise e interpretação dos dados, elaboração, revisão e aprovação final do artigo.

Agradecimentos:

Os autores agradecem ao professor Eduardo Manoel Pereira pelo auxílio na proposta de mudança dos esquemas posológicos deste estudo. 
Ao Centro Geriátrico Santa Paulina por ceder dados dos pacientes para a realização do estudo.

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AUTORES: 

Karine Alessandra Bobrowicz
Graduanda em Farmácia pela Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE.

Luiz Paulo de Lemos Wiese
Professor pelo Departamento de Farmácia da Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE.

Viviane Borges Soares
Graduanda em Farmácia pela Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE.

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