13 de outubro de 2011

Serviços Farmacêuticos no âmbito da Farmácia Hospitalar: uma revisão de literatura

Papel do farmacêutico no setor hospitalar.

Introdução

Atualmente, a farmácia hospitalar tem como principal função garantir a qualidade de assistência prestada ao paciente através do uso seguro e racional de medicamentos e correlatos, adequado sua utilização à saúde individual e coletiva, nos planos: assistencial, preventivo, docente e de investigação, devendo, para tanto, contar com farmacêuticos em número suficiente para o bom desempenho da assistência farmacêutica. O Conselho Federal de Farmácia (CFF) aprovou a Resolução n° 300 de 30 de janeiro de 1997, estabelecendo que a farmácia de unidade hospitalar é uma unidade clínica de assistência técnica e administrativa, dirigida por farmacêutico, integrada funcional e hierarquicamente às atividades hospitalares (CFF, 1997).

Espera-se que a farmácia hospitalar desenvolva atividades clínicas e relacionadas à gestão, que devem ser organizadas de acordo com as características do hospital onde se insere o serviço, isto é, manter coerência com o tipo e o nível de complexidade do hospital. Essas atividades podem também ser observadas sob o ponto de vista da organização sistêmica da Assistência Farmacêutica, compreendendo seleção de medicamentos necessários; programação, aquisição e armazenamento adequado dos selecionados; manipulação daqueles necessários e/ou indisponíveis no mercado; distribuição e dispensação com garantia de segurança e tempestividade; acompanhamento da utilização e provimento de informação e orientação a pacientes e à equipe de saúde (MAGARINOS - TORRES et al, 2007a).

A reformulação do sistema de saúde brasileiro, com a normatização do SUS em 1990, suscitou a necessidade de elaboração de uma política específica para o setor de medicamentos no Brasil com o propósito de garantir acesso à assistência farmacêutica integral. Aprovada em 1998, a Política Nacional de Medicamentos reorienta, dentre outros, o modelo de Assistência Farmacêutica, equiparando, em um mesmo nível de importância, ações antes menos favorecidas.

Antes da promulgação da Política Nacional de Medicamentos, os programas/projetos na área de Assistência Farmacêutica limitavam-se à aquisição e distribuição de medicamentos. A Política confere caráter mais abrangente à Assistência Farmacêutica, explicitando como fundamental, além do acesso aos medicamentos, a garantia de sua qualidade, segurança e uso adequado (MAGARINOS - TORRES et al, 2007a ).

O farmacêutico pode, a partir do direcionamento clínico de suas atividades, melhorar os resultados farmacoterapêuticos, seja através de aconselhamento, de programas educativos e motivacionais, ou até da elaboração de protocolos clínicos, baseados em evidências comprovadas, com estabelecimento dos melhores regimes terapêuticos e monitoração destes procedimentos (BISSON, 2007).

Está comprovado que o trabalho do farmacêutico aumenta a adesão do paciente aos regimes farmacoterapêuticos, diminui custos nos sistemas de saúde ao monitorar reações adversas e interações medicamentosas e melhora a qualidade de vida dos pacientes (BISSON, 2007).

Desta forma, Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre os serviços farmacêuticos na farmácia hospitalar, levando em conta o ciclo da Assistência Farmacêutica.

Metodologia

A pesquisa foi efetuada a partir da busca de artigos publicados na Biblioteca Virtual em Saúde (www.bireme.br), utilizando o descritor “serviço de farmácia hospitalar”.
Foram selecionados artigos em português, disponíveis em texto completo, que discutiam e/ou avaliavam os serviços farmacêuticos voltados para o ciclo de assistência farmacêutica em nível hospitalar. Foram excluídos artigos em idioma diferente do português, sem texto completo, bem como estudos que abordavam os serviços farmacêuticos com foco em outros setores, como na atenção primária, e, ainda, relato de atividades relacionadas a pacientes ambulatoriais, bem como estudos no âmbito hospitalar que não tivessem como foco principal as atividades farmacêuticas.

Resultados e discussão

No total, foram encontrados 20 artigos em idioma português e com acesso ao texto completo. Uma análise mais detalhada dos mesmos excluiu 11 artigos cujo assunto não contemplou o tema de estudo. Portanto, foram analisados 09 artigos.

A busca bibliográfica resultou na seleção de nove artigos condizentes com os critérios de inclusão e exclusão enunciados no método, conforme segue.

Avaliação dos serviços farmacêuticos  

Cassiani e colaboradores (2004) identificaram e analisaram o sistema de medicação de 04 hospitais universitários, localizados nas cidades de Recife, Ribeirão Preto, Goiânia e São Paulo, após a aprovação nos Comitês de Ética em Pesquisa e da autorização da direção dos hospitais. Os dados foram coletados através de entrevista estruturada com um dos profissionais responsáveis pelo sistema de medicação e observação não participante e direta, por uma semana, nos vários tipos de sistemas. Os resultados indicaram pontos que necessitam de aperfeiçoamentos como utilização de abreviações, falta de padronização de horários de administração de medicamentos, falta de informações atualizadas e completas do paciente, farmácia não funcionando 24 horas em um hospital, falta de centro de informações de medicamentos e outros. Evidenciou-se no hospital A existência de 66 etapas, no B 58, no C 70 e no D 80 etapas do sistema de medicação. De acordo com os autores, simplificar os processos, diminuindo o número de etapas, é a chave para a redução de erros de medicação.

Conforme os autores citados, é extremamente necessário contar mais efetivamente com a presença do farmacêutico nas clínicas, revendo prescrições, sanando dúvidas dos profissionais da equipe médica, enfermagem e pacientes e atuando em farmácias hospitalares abertas 24 horas por dia para promover a segurança de pacientes e economia para as instituições. Este estudo determinou aspectos referentes à situação dos hospitais investigados no que concerne ao sistema de medicação. Identificou e analisou as falhas, a complexidade do sistema, a falta de atualização de processos já padronizados na literatura internacional, a deficiência de informações, enfim, a falta de segurança a que pacientes hospitalizados estão expostos no que concerne à terapêutica medicamentosa. Os autores concluíram que o sistema de distribuição de medicamentos por dose unitária, além de evitar erros é uma fonte de economia para a instituição. Embora já largamente difundida na literatura, nenhum desses grandes hospitais investigados utiliza esse sistema. A preparação e dispensação de medicamentos em locais não apropriados como postos de enfermagem, com falhas no conhecimento e na técnica dos profissionais, são práticas que podem estar levando a erros, na maioria das vezes não notificadas.

Messeder et al (2007), realizaram um estudo que teve como objetivo desenvolver uma abordagem capaz de hierarquizar hospitais de acordo com o desempenho dos seus serviços de farmácia hospitalar frente a indicadores de estrutura e processo. A abordagem empregada considera questões a respeito da influência do contexto hospitalar sobre o desempenho dos serviços e a interdependência das atividades. Foram construídos algoritmos de atividades para diferentes níveis de complexidade hospitalar, considerando pontuações diferenciais de acordo com a necessidade de realização da atividade pelo serviço no nível de complexidade em que o hospital se insere. Foram atribuídos pesos diferenciados para componentes, no intuito de indicar que alguns componentes influenciam mais o desempenho do serviço. A aplicação da abordagem aos serviços de farmácia hospitalar analisados permitiu determinar os hospitais que apresentam melhor e pior desempenho dos serviços. Utilizando-se categorias de desempenho bom, regular e insuficiente, nenhum dos serviços de farmácia hospitalar, independentemente do nível de complexidade hospitalar, integra a categoria de bom, e mais de 50% dos serviços integram a categoria de insuficiente.

Em seu estudo, os autores concluíram que os serviços analisados como melhores são os de hospitais públicos, filantrópicos ou universitários. Os piores serviços são, em sua maioria, o de hospitais privados. Esse achado pode indicar uma maior inadequação dos serviços privados aos padrões mínimos de qualidade para o desempenho de uma assistência farmacêutica hospitalar correta e segura. Os serviços de caráter público, não só hospitais do serviço público nas três esferas governamentais, como também os hospitais filantrópicos e universitários, apresentariam maior adequação na qualidade do serviço.
Magarinos-Torres et al (2007b) abordam que a farmácia hospitalar é responsável por diversas atividades com influência no cuidado à saúde de pacientes hospitalizados. Neste artigo é descrito a construção de critérios e indicadores de resultado para a farmácia hospitalar brasileira utilizando Delfos, um método de consenso que dispensa contato presencial. Participaram do estudo 22 especialistas de quatro regiões brasileiras. Todo processo ancorou-se no modelo lógico da farmácia hospitalar brasileira, previamente construído. Foram enviados por correio eletrônico quatro documentos de trabalho. A primeira rodada identificou 103 possíveis resultados. O julgamento quanto à adequação, relevância e possibilidade de mensuração permitiu selecionar 22 critérios que originaram 20 indicadores, agrupados em 7 aspectos da qualidade do serviço. As contribuições iniciais permitiram explicitar melhor o objetivo de quatro componentes do modelo lógico. Observou-se que todos os itens considerados como resultado pelos especialistas neste estudo encontram-se descritos na literatura, seja como indicadores de estrutura ou processo da farmácia hospitalar. Estima-se que a construção de indicadores compostos para a farmácia hospitalar, com base nos aspectos de qualidade observados, permitiria traduzir melhor sua contribuição na avaliação do cuidado a pacientes hospitalizados.

Segundo este estudo, os aspectos a serem avaliados e seus indicadores são:
• Relacionado à perda de medicamentos: número de unidades de medicamentos perdidas e valor gasto com medicamentos perdidos;
• Relacionado à garantia da qualidade: número de medicamentos especificados para a compra em adequação à lista de medicamentos selecionados, número de medicamentos dentro do prazo de validade, existência de lista de fornecedores qualificados avaliados tecnicamente, número de medicamentos recebidos em adequação ao parecer técnico, número de medicamentos adquiridos em adequação à lista de medicamentos selecionados;
• Relacionado à garantia da disponibilidade dos medicamentos: existência de relatórios com informações atualizadas sobre consumo físico, número de medicamentos disponíveis em tempo oportuno, número de medicamentos disponíveis nas quantidades necessárias, número de medicamentos adquiridos em adequação à lista de medicamentos selecionados,  número de medicamentos programados para a aquisição com especificação detalhada, número de medicamentos adquiridos em adequação à especificação solicitada;
• Relacionados aos recursos humanos: número de profissionais atuantes na farmácia hospitalar atualizados e capacitados para o conjunto das atividades relacionadas à assistência farmacêutica hospitalar, número de profissionais vinculados à farmácia hospitalar atuando em comissões institucionais;
• Relacionados às metas estabelecidas: número de metas estabelecidas cumpridas;
• Relacionados aos procedimentos operacionais: existência de procedimentos operacionais escritos e atualizados para todas as atividades da farmácia hospitalar, número de itens dos procedimentos operacionais realizados adequadamente;
• Relacionados a problemas relacionados a medicamentos: número de problemas ocorridos relacionados a medicamentos e número de problemas relacionados a medicamentos identificados e notificados.

Intervenção farmacêutica

Nunes et al, (2008) em seu estudo relata as intervenções realizadas pelo serviço de farmácia junto ao corpo clínico de uma instituição pública federal, referência nacional para cirurgias de alta complexidade em ortopedia no Rio de Janeiro. Foi realizado um estudo retrospectivo no qual foram analisadas as intervenções farmacêuticas realizadas entre junho de 2004 e junho de 2005. O serviço de farmácia atendeu 13,6% dos 5476 pacientes internados neste período. Dos pacientes atendidos, 30,4% necessitaram de pelo menos uma intervenção deste profissional junto ao corpo clínico em algum momento da sua internação, perfazendo um total de 227 intervenções. Os médicos foram os profissionais mais contatados (71,1%), seguidos dos enfermeiros (16,9%) e auxiliares de enfermagem (4,6%). Dos problemas detectados, 84,1% correspondiam a erros, dos quais 49,5% foram prevenidos com as intervenções. A análise dos erros encontrados, permite sugerir alguns dos principais problemas relacionados a medicamentos apresentados pelos pacientes da instituição. Das intervenções realizadas, 70% foram aceitas, sendo este percentual de 60% para as intervenções relacionadas à prescrição. Os resultados sugerem que as intervenções farmacêuticas foram ferramentas efetivas para a prevenção de eventos adversos, reforçando a importância da assistência farmacêutica para a qualidade da assistência hospitalar.

Um dos pontos importantes apontado pelo estudo dos autores supracitados é a ação de farmacovigilância desempenhada, principalmente, pelos farmacêuticos residentes. Neste sentido, é importante destacar que a presença dos residentes no hospital permitiu que estes realizassem intervenções no ambiente das enfermarias em momentos muito próximos àqueles em que os problemas ocorriam, evitando, por diversas vezes, que tais problemas alcançassem ou implicassem em danos para os pacientes. A possibilidade de deixar o serviço, sem comprometer o bom funcionamento da rotina, permitiu que ocorresse interação direta dos farmacêuticos com a equipe multiprofissional, pacientes e seus familiares nas próprias clínicas, sugerindo-se portanto que a intervenção farmacêutica é uma ferramenta eficaz para o bem estar do paciente hospitalizado.

Comissões farmacoterapêuticas

Em seu estudo, Marques e Zucchi (2006) enfatizam que o uso inadequado de drogas leva à falta de eficácia terapêutica, reações adversas, efeitos colaterais, interações medicamentosas preveníveis, o aumento da resistência bacteriana a antibióticos e o desperdício de recursos. Mudar este cenário é um dos mais complexos desafios enfrentados pelos sistemas de saúde hoje. Uma das abordagens utilizadas para racionalizar o uso de medicamentos situa-se na criação de CFTs, cujo papel principal é orientar e auxiliar as instituições de saúde em todos os níveis na seleção de drogas e controlar o seu uso. No Brasil, ao contrário de outras partes do mundo, não torna obrigatória a CFT. Dados de 2003 mostram que entre 250 hospitais públicos e privados no Brasil, apenas 29 tinham comissões de farmácia e terapêutica. Visto o tamanho de sua importância, se torna essencial  a necessidade de fazer essas comissões se tornarem obrigatórias em todos os níveis do sistema de saúde brasileiro.

Erros de medicação   

Silva e Cassiani (2004) realizaram um estudo que analisou os erros de medicação de um hospital universitário a partir de 40 entrevistas realizadas com profissionais do sistema de medicação. Os resultados mostraram que os tipos de erros mais freqüentes estão na prescrição de medicamentos (29,04%); as falhas individuais são consideradas a principal causa da ocorrência de erros (47,37%) e as principais falhas do sistema de medicação (26,98%). A alteração na atitude individual é a sugestão para evitar erros (28,26%); as orientações são as providências administrativas mais utilizadas (25%). Com esse estudo, os autores concluíram que não há consciência sistêmica entre os profissionais a respeito dos erros, focando a culpa no ser humano, sendo necessário que esta cultura seja alterada e transformada em melhorias para o sistema.

De acordo com os autores supra citados, os erros de medicação podem ser causados por falta de conhecimento, más condições ambientais, materiais inadequados oferecidos ao profissional, ou por problemas pessoais que podem levá-lo à distração. Abordagens pessoais consideram que atos inseguros, como falta de atenção, negligência ou desvio de conduta sejam algumas das causas de erro e para minimizar esse fato, há três estratégias: cumprimento de políticas e procedimentos referentes ao preparo e à administração; educação dos profissionais e melhora na comunicação.

Com o intuito de solucionar o problema abordado, os autores sugerem medidas como treinamento sobre erros de medicação, adoção de relatórios de ocorrência de erros sem conseqüentes punições aos envolvidos, implementação de medidas administrativas voltadas ao planejamento do sistema de medicação e não aos indivíduos, podem ser estratégias iniciais em busca de maior segurança para o paciente.

Costa et al. (2008), avaliaram a segurança na dispensação de medicamentos através da determinação da taxa de erros de dispensação, que constituiu o objetivo do trabalho. O método utilizado foi o estudo transversal que avaliou 2 620 doses de medicamentos dispensados entre agosto e setembro de 2006, em um serviço de farmácia de um hospital pediátrico do Espírito Santo. Os erros de dispensação foram definidos como qualquer desvio entre o dispensado e o prescrito na receita médica. Os erros foram categorizados em conteúdo, rotulagem e documentação. A taxa de erro de dispensação foi calculada dividindo o número de erros total/total de doses dispensadas. Os resultados mostraram que, dos 300 erros identificados, 262 (87,3%) foram de conteúdo. Nas categorias erros de rotulagem a taxa foi de 33 (11%) e 5 (1,7%) na de erros de documentação. Com este trabalho concluiu-se que a taxa total de erros de dispensação foi elevada quando comparada à descrita em estudos internacionais. A categoria de erro mais freqüente foi a de erro de conteúdo.

Em seu estudo, os autores citados anteriormente salientaram que a categoria de erro mais freqüente foi a de “erro de conteúdo”, sendo os erros ‘dose faltando’ e ‘dose errada’ os mais prevalentes nesta categoria. Um ponto importante observado é que o farmacêutico não conferia as doses de medicamentos preparadas pelos auxiliares de farmácia na maioria das vezes. Nas pouquíssimas vezes que isto ocorreu, foram detectados erros importantes na preparação das doses cometidos pelo auxiliar de farmácia. Apesar de o hospital ter uma relação adequada de farmacêutico por número de leitos (30:1) o que se verifica é que as ações do farmacêutico não estão focadas na parte assistencial do processo de dispensação, e sim na parte administrativa. Sabe-se que o tipo de sistema de distribuição de medicamentos utilizado no hospital pode influenciar na segurança da dispensação dos medicamentos. Há fortes evidências que os sistemas de distribuição de doses unitárias pode reduzir a taxa de erros de medicação e aumentar a segurança no processo de utilização dos medicamentos.

Componentes do serviço de farmácia hospitalar

Magarinos-Torres et al (2007a) discutem a produção científica relacionada à farmácia hospitalar brasileira direcionada à internação, na tentativa de ampliar a visão sobre características e prioridades. Foi realizada uma revisão bibliográfica, observando todas as publicações disponíveis nas bases Medline e Lilacs. Foram localizados dezessete artigos nas bases de dados supracitadas condizentes com os critérios de inclusão e exclusão definidos. A maioria ateve-se aos componentes ensino/pesquisa, logística e farmacotécnica, a partir da observação de hospitais públicos localizados no Sudeste. Percebeu - se a escassez de textos relacionados a atividades estruturais como gerenciamento e seleção e concluiu-se que existe uma deficiência na formação acadêmica dos farmacêuticos, tendo em vista o baixo número de publicações e profissionais com capacitação em farmácia hospitalar.

Em seu estudo, os autores citados anteriormente, descrevem cada componente que faz parte do serviço de farmácia hospitalar, que inclui:
• O componente Gerenciamento, além de ser responsável por prover infra-estrutura, é aquele que promove a farmácia hospitalar, usualmente referenciada como setor ou serviço dentro da estrutura organizacional do hospital;
• No componente Seleção, os critérios adotados são decisivos para a definição de uma lista mínima com todos os medicamentos adequados e indispensáveis ao hospital, permitindo acesso a fármacos eficazes e seguros, com maior comodidade posológica para os pacientes e ao menor custo, cabe ressaltar aqui o papel fundamental da presença de uma lista ou relação de medicamentos, usualmente denominada de lista de padronização, no desempenho das demais atividades demandadas à farmácia hospitalar;
• À Programação cabe definir especificações técnicas e quantidades dos medicamentos selecionados;
• À Aquisição, suprir as necessidades observando qualificação dos fornecedores e aliando qualidade ao menor custo;
• Ao armazenamento, a responsabilidade pela manutenção das propriedades originais dos medicamentos armazenados e fornecimento de informações fidedignas e atualizadas sobre o estoque;
• Na distribuição não basta que o medicamento seja adequado à finalidade terapêutica para qual está sendo encaminhado. Julga-se importante ressaltar a necessidade de preocupação com o fornecimento deste em tempo oportuno, assim como com o processo para garantia de recebimento preciso, de sorte a diminuir erros de medicação.

Oncologia

Oliboni e Camargo (2009) realizaram um estudo de revisão com o intuito de relatar de forma mais detalhada e fundamentada a validação da prescrição médica, considerando-se os erros de medicação na quimioterapia e o papel fundamental do farmacêutico para prevenção desses erros, colaborando com os demais profissionais da equipe assistencial.

Ainda de acordo com os autores descritos acima, erros de medicação são constantemente relatados na literatura médico-científica. Há casos clínicos em que a administração inadequada de doses altas de alguns citostáticos tem como consequência a toxicidade grave e a morte do paciente. As não conformidades presentes nas prescrições aos pacientes oncológicos podem ser catastróficas em função da estreita margem terapêutica dos medicamentos antineoplásicos. Prevenir erros de medicação torna-se uma prioridade na melhora do processo farmacoterapêutico em pacientes da oncologia. A multidisciplinaridade é um fator essencial de alerta aos erros de medicação de antineoplásicos e às maneiras de preveni-los Os farmacêuticos e todos os profissionais que constituem uma equipe multidisciplinar de saúde contribuem para garantia do uso seguro dos medicamentos, o que auxilia no aprimoramento de uma assistência qualificada.
Para isso, além das atividades já bem estabelecidas, esses profissionais devem implantar um sistema de validação farmacêutica bem como estabelecer um sistema de verificação da prescrição médica, o qual consiste em diferentes etapas. Essas são medidas que visam a melhorar a qualidade da assistência prestada aos pacientes oncológicos.

Conclusão

Os farmacêuticos são fundamentais para garantir o uso racional e seguro dos medicamentos, bem como alertar quanto aos erros de medicação e como preveni-los. Eles podem trazer contribuições significativas à equipe que atua em farmácia hospitalar, muito além do simples papel de dispensador de medicamentos.

O conceito de intervenção farmacêutica hospitalar vem sendo cada vez mais consolidado dentro do universo hospitalar. Desde o século passado até os dias atuais pode-se verificar um crescente aumento da participação do farmacêutico junto ao paciente contribuindo para o sucesso do tratamento prescrito, porém muito ainda deve ser feito no sentido de consolidar este conceito.

No Brasil, as ações clínicas do profissional farmacêutico visando melhorar os resultados da farmacoterapia são ainda recentes. É necessário fortalecimento metodológico e para isso devem ocorrer mudanças, buscando a melhoria dos conhecimentos clínicos do farmacêutico para atuação mais eficaz junto ao paciente . É necessário também uma conscientização por parte da instituição hospitalar sobre os benefícios da intervenção farmacêutica a fim de que a mesma seja difundida perante os pacientes e os demais profissionais de saúde, contribuindo então, para o sucesso da terapia medicamentosa e melhora da qualidade de vida do paciente. Principalmente, os farmacêuticos devem se conscientizar do seu importante papel perante a população e exercer seu real valor.

O profissional que exerce com prudência, consciência e responsabilidade o seu papel, com o intuito de garantir que o tratamento esteja prescrito corretamente, beneficia o paciente hospitalizado, com qualidade e segurança. É de suma importância a interação do farmacêutico com a equipe assistencial e com o paciente. Só dessa forma haverá valorização dos conhecimentos desse profissional, o que trará muitos benefícios à equipe envolvida e bem estar ao próprio paciente, que é o nosso principal foco de interesse na farmácia hospitalar.

Observou-se que há poucos estudos tratando de serviços farmacêuticos no âmbito hospitalar, sendo necessária maior produção científica sobre o tema, bem como a capacitação de profissionais para atuar na execução destas pesquisas. Isso pode contribuir para a avaliação e melhoria das ações, propiciando benefícios terapêuticos ao paciente, menor custo ao sistema de saúde e maior satisfação profissional aos farmacêuticos.

Referências

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Autoras:

Cristiana Ventura

Farmacêutica. Especializanda em Assistência Farmacêutica pela Escola de Saúde Pública Dr. Jorge David Nasser. Farmacêutica na Prefeitura Municipal de Campo Grande/MS. 
Email: cristianaventura@ig.com.br

Iane Franceschet de Sousa
Mestre em Farmácia. Doutoranda em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Email: ianefran@gmail.com

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